2008年西醫(yī)綜合內(nèi)科消化復(fù)習(xí)綱要(二)_跨考網(wǎng)
7.原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)
8.肝性腦病(Hepatic encephalopathy HE)
9. 結(jié)核性腹膜炎(Tuberculous Peritonitis)
10. 炎癥性腸病 (Inflammaotoy Bowel Disease IBD )? (表一)
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Ulcerative Colitis
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Crohn Disease
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Also called 非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,是一種原因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層。
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曾稱局限性腸炎,是病因不明的胃腸道慢性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和臨近結(jié)腸,從口腔至肛門消化道各段均可受累。
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臨床表現(xiàn)
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一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)
(一)腹瀉 粘液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重。
(二)腹痛 一般訴有輕度至中度腹痛,系左下腹或下腹的陣痛,有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律。
(三)其他癥狀 腹脹,重者可欲不振,惡心,嘔吐。
(四)體征 輕中型患者僅左下腹輕壓痛,有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和爆發(fā)型常有明顯壓痛和鼓腸。
二、全身癥狀 一般出現(xiàn)在中重型患者,其活動(dòng)期常有低度至中度發(fā)熱。重癥或病情持續(xù)活動(dòng)可有衰弱,消瘦,貧血,低蛋白血癥,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。
三、腸外表現(xiàn) 外周關(guān)節(jié)炎,結(jié)節(jié)性紅斑,壞疽性膿皮病,鞏膜外層皮炎,前葡萄膜炎,口腔復(fù)發(fā)潰瘍等。
四、臨床分型
(一)根據(jù)病程經(jīng)過分型 初發(fā)型/慢性復(fù)發(fā)型/慢性持續(xù)性/急性爆發(fā)型
(二)根據(jù)病情程度分型 輕型<4/中型>4/重型>6
(三)根據(jù)病變范圍分型 直腸炎/直腸乙狀結(jié)腸炎/左半結(jié)腸炎/廣泛性或全結(jié)腸炎。
(四)根據(jù)病期 活動(dòng)期/緩解期
五、并發(fā)癥
1中毒性結(jié)腸擴(kuò)張2直腸結(jié)腸癌變 3其他并發(fā)癥
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一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)
(一)腹瀉 先是間歇發(fā)作,病程后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。糞便多為狀,一般無膿血及粘液。病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者可有粘液血便及里急后重。
(二)腹痛 為最常見癥狀。多位于右下腹或臍周,間歇性發(fā)作,常為痙攣性陣痛或腹鳴。
(三)腹部腫塊 多位于右下腹或臍周。
(四)瘺管形成 是本病臨床特征性。分內(nèi)瘺和外瘺。前者可通向其他腸段、腸系膜、輸尿管、陰道、腹膜后等處;后者可通向腹壁或肛周皮膚。
(五)肛門直腸周圍病變 肛門直腸周圍瘺管,膿腫形成及肛裂等病變
二、全身癥狀
(一)發(fā)熱 間歇性低熱或中熱常見,少數(shù)呈弛張熱伴毒血癥。
(二)營(yíng)養(yǎng)障礙 表現(xiàn)為消瘦,貧血,低蛋白血癥和維生素缺乏等。青春期前患者有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。
三、腸外表現(xiàn) 杵狀指,關(guān)節(jié)炎,結(jié)節(jié)性紅斑,壞疽性膿皮病,口腔粘膜潰瘍,虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎,小膽管周圍炎,硬化性膽管炎,慢性肝炎等。
四、并發(fā)癥 腸梗阻最常見,其次為腹腔內(nèi)膿腫。中毒性結(jié)腸擴(kuò)張罕見。直腸或結(jié)腸粘膜受累者可發(fā)生癌變。腸外并發(fā)癥有膽石癥,尿路結(jié)石,脂肪肝。
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診斷
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??? 具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛伴有(或不伴)程度全身癥狀者,排除細(xì)菌性痢疾,阿米巴痢疾,慢性血吸蟲病,腸結(jié)核等感染性腸炎及Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎的基礎(chǔ)上,具有結(jié)腸鏡檢查特征性改變至少1項(xiàng)及粘膜活檢或具有X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項(xiàng),可診斷本病。
??? 臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查者也可診斷本病。
??? 有典型臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢查無典型改變,應(yīng)隨訪。
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???? 對(duì)青壯年反復(fù)發(fā)作性右下腹痛和腹瀉,腹塊或壓痛,發(fā)熱等表現(xiàn),X線(或)和結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末段與臨近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布者,應(yīng)考慮本病診斷. 目前無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查和(或)結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析.鑒別有困難時(shí)需靠手術(shù)探察獲病理診斷.
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炎癥性腸病 (Inflammaotoy Bowel Disease IBD )? (表二)?
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Ulcerative Colitis
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Crohn Disease
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鑒別診斷
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1.慢性細(xì)菌性痢疾 常有急性細(xì)菌性痢疾史,糞便檢查可分離出痢疾桿菌,結(jié)腸鏡檢查取粘液膿性分泌物培養(yǎng)的陽性率較高,抗菌治療有效
2.阿米巴腸炎 主要侵襲右結(jié)腸,也可累及左側(cè)結(jié)腸,結(jié)腸潰瘍較深,邊緣潛行,潰瘍間粘膜多正常.糞檢多可找到阿米巴滋養(yǎng)體/包裹.抗阿米巴治療有效.
3.血吸蟲病 有疫水接觸史,常有肝脾大,糞檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,孵化毛蚴陽性.直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒,活檢粘膜壓片或組織病檢可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵.
4.Crohn Disease
5.大腸癌 見與中年以后,經(jīng)直腸指檢可觸及腫塊,結(jié)腸鏡及X線鋇劑灌腸檢查對(duì)診斷有價(jià)值.
6.IBS 糞便有粘液但無膿血,顯微鏡檢正?;騼H見少量白細(xì)胞,結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù).
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1.腸結(jié)核 腸結(jié)核病變主要涉及回盲部,有時(shí)累及臨近結(jié)腸,但不呈節(jié)段分布.瘺管及肛門直腸周圍病變少見;結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。
2.小腸惡性淋巴瘤原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤往往長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)局限在小腸和(或)臨近腸系膜淋巴結(jié),部分患者腫瘤可呈多灶性分布.如X線檢查見小腸結(jié)腸同時(shí)受累,節(jié)段性分布,裂隙狀潰瘍,鵝卵石征,瘺管形成等有利于Crohn病診斷;若檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕,呈較大的壓指痕或充盈缺損,B超或CT檢查腸壁明顯增厚,腹腔淋巴結(jié)重大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷.必要時(shí)可手術(shù)探察.
3.Ulcerative Colitis.
4.急性闌尾炎 腹瀉少見,常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛,壓痛限與麥?zhǔn)宵c(diǎn),WBC增高,但有時(shí)需手術(shù)探察.
5.其他 如血吸蟲病,慢性細(xì)菌性痢疾,阿米巴腸炎,其他感染性腸炎,出血壞死性腸炎,缺血腸炎,放射腸炎,膠原性腸炎,白塞病,大腸癌及各種原因引起的腸梗阻
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治療
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一、一般治療 強(qiáng)調(diào)休息,飲食和營(yíng)養(yǎng)。活動(dòng)期流質(zhì)飲食。糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。腹瀉、腹痛者給予阿托品。須注意大量給予抗膽堿藥或止瀉藥有誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張的危險(xiǎn)。
二、藥物治療
1.氨基水楊酸制劑 柳氮磺吡啶SASP是治療本病的常用藥。
2. 糖皮質(zhì)激素 對(duì)急性發(fā)作有較好療效。適用于地氨基水楊酸制劑效果不佳的輕,中型患者,特別適用于重型活動(dòng)期及爆發(fā)型患者。
3.免疫抑制劑 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的或糖皮質(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例,加用此類藥物可減少糖皮質(zhì)激素的用量甚至停用。
三、手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征:并發(fā)大出血,腸穿孔,重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療而無效且伴嚴(yán)重毒血癥者。擇期手術(shù)指征:1并發(fā)結(jié)腸癌變;2慢性活動(dòng)性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量;或雖用糖皮質(zhì)激素可控制病情但副作用太大不可耐受者
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一、一般治療 強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,給予高營(yíng)養(yǎng)低渣飲食。適當(dāng)給予葉酸,Vit.B12等多種維生素及微量元素。腹痛腹瀉必要時(shí)可給予抗膽堿藥或止瀉藥,合并感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。
二、藥物治療
1.氨基水楊酸制劑SASP對(duì)控制輕,中型患者活動(dòng)性有一定療效,主要適用于病變局限在結(jié)腸者。
2. 糖皮質(zhì)激素 目前控制病情活動(dòng)最有效的藥物,使用本病活動(dòng)期?;顒?dòng)性強(qiáng)的可加用氨基水楊酸制劑或免疫抑制劑
3.免疫抑制劑 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的或糖皮質(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例,加用此類藥物可減少糖皮質(zhì)激素的用量甚至停用。
三、手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥:并發(fā)完全性腸梗阻,瘺管與膿腫形成,急性穿孔或不能控制的大量出血。
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預(yù)防
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11. 胰腺炎(Pancreatitis)?? (表一)
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Acute
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Chronic
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是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)炎癥.
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胰實(shí)質(zhì)的反復(fù)性或持續(xù)性炎癥,胰腺體有部分或廣泛纖維化或鈣化,腺泡萎縮,胰導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石形成,假囊腫形成,有不同程度的胰腺外,內(nèi)分泌功能障礙.
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病因
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一、膽道機(jī)制:膽石癥,膽道感染或膽道蛔蟲等。是最常見的病因。相關(guān)因素1膽石,蛔蟲,膽道感染導(dǎo)致壺腹部狹窄或(和Oddi)肌痙攣,膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力,造成膽汁逆流入胰管,膽鹽改變胰管粘膜的完整性,使消化酶易于進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì),引起~2膽石移行中損傷膽總管,壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛,使富含腸激酶的十二指腸液反流如胰管,激活胰酶,引起~ 3 膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素,游離膽酸,非結(jié)合膽紅素,溶血磷脂酰膽堿等,也能通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺,激活胰酶,引起~
二、胰管阻塞 胰管結(jié)石,蛔蟲,胰管狹窄,腫瘤等均可引起阻塞。當(dāng)胰液分泌旺盛時(shí)胰管壓力增高,使胰管小分支和胰腺泡破裂,胰液與消化酶滲入間質(zhì),引起~
三、大量飲酒和暴飲暴食 乙醇可致胰外分泌增加,大量飲酒刺激Oddi肌痙攣,十二指腸乳頭水腫,胰液排出受阻,引起~
四、手術(shù)與創(chuàng)傷 腹腔手術(shù),特別是胰膽手術(shù),腹部鈍挫傷,ERCP檢查可引起~。
五、內(nèi)分泌與代謝障礙 任何引起高鈣血癥的原因均可產(chǎn)生胰管鈣化,增加胰液分泌和促進(jìn)胰蛋白酶原激活。
六、感染? 七、藥物 八、其他
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在我國(guó)以膽道疾病其主要原因.機(jī)制與Acute(一)大致相同.
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臨床表現(xiàn)
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一、癥狀
1.腹痛 為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀,突然起病,常在飲酒和飽餐后發(fā)生。程度不一可為鈍痛,鉆痛或絞痛,呈持續(xù)性,可有陣發(fā)加劇,可向腰背部呈帶狀放射。取彎腰抱膝位可減輕疼痛,不能為一般胃腸解痙藥緩解,進(jìn)食可加劇。疼痛多于中上腹。
2.惡心,嘔吐,腹脹。3 發(fā)熱 多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱,持續(xù)3-5天。持續(xù)一周以上不退或逐日升高WBC升高可有繼發(fā)感染。4 低血壓或休克 5 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂6其他(呼衰,腎衰,胰性腦病等)
二、體征 急性水腫型腹部體征較輕,多數(shù)有上腹壓痛,于主訴腹痛程度不相符,可有腹脹和腸鳴音減少,無肌緊張和反跳痛;急性出血壞死型患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者,腸鳴音消失。少數(shù)患者因胰酶,壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下,致兩側(cè)肋腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色,稱Grey-Turner征;可致臍周皮膚青紫,稱Gullen征。起病2-4周發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假囊腫時(shí),上腹可觸及腫塊;在膽總管或壺腹部結(jié)石,胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí),可出現(xiàn)黃疸。后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假囊腫或肝細(xì)胞損害。患者因低血鈣而引起手足抽搐者,為預(yù)后不良表現(xiàn)。
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一.腹痛 是慢性胰腺炎最突出的癥狀.初為間歇性后為持續(xù)性腹痛,性質(zhì)可為隱痛,鈍痛,鉆痛甚至劇痛.多位于上腹或左,右上腹.可放射至后背,兩肋部.患者取坐位,膝屈曲位時(shí)疼痛可有所緩解,但躺下或進(jìn)食后加劇.
二.胰腺功能不全表現(xiàn) 后期可有吸收不良綜合征和糖尿病的表現(xiàn).
三.其他 腹部壓痛與腹痛不相稱,多僅有輕壓痛.并發(fā)假囊腫時(shí)可捫及表面光整的包塊.可有黃疸.少數(shù)患者可有腹水,胸水,消化性潰瘍和上消化道出血,多發(fā)性脂肪壞死,血栓性靜脈炎或靜脈血栓形成及精神癥狀.
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典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)征:
上腹疼痛,胰腺鈣化,胰腺假囊腫,糖尿病,脂肪瀉
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胰腺炎(Pancreatitis)?? (表二)
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Acute
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Chronic
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診斷
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水腫型患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛,惡心,嘔吐,輕度發(fā)熱,上腹部壓痛,無腹肌緊張,同時(shí)有血清和(或)尿淀粉酶顯著升高及Cam/Ccr%比值升高,可診斷;
出血壞死型患者早期如有以下表現(xiàn)應(yīng)診斷:1全腹及腹肌強(qiáng)直,腹膜刺激征2煩躁不安,四肢撅冷,皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀3血鈣下降到 2mmol/L以下4腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水5與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降6腸鳴音顯著降低,腸脹氣等麻痹性腸梗阻7Grey- Turner/Cullen征8正鐵血白蛋白陽性9肢體出現(xiàn)脂肪壞死10消化道大量出血11低氧血癥12WBC>18*109/L及血尿素氮>14.3mmol血糖>11.2mmol/L,無糖尿病史.
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結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床表現(xiàn)可診斷
日本胰腺病研究會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn):1胰組織學(xué)診斷明確2X線下確實(shí)發(fā)現(xiàn)有胰腺鈣化3有顯著胰外分泌功能降低4膽道或胰實(shí)質(zhì)造影有特征性損害5上腹痛,壓痛持續(xù)6個(gè)月以上.
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鑒別診斷
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1.消化性潰瘍急性穿孔 有典型潰瘍病史,X線下膈下有游離氣體可鑒別
2.膽石癥及急性膽囊炎 常有膽絞痛史,疼痛位于右上腹,常放射至肩部, Murphy陽性,B超和X線膽道造影可確診.
3.急性腸梗阻 腹痛為陣發(fā)性,有氣過水聲,無排氣,可腸形.腹部X線可見氣液平面.
4.心肌梗死 有冠心病史,突然發(fā)病,有時(shí)疼痛局限上腹部.心電圖提示心肌梗死圖象,血清心肌酶學(xué)增高.淀粉酶正常
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最主要的鑒別是與胰腺癌的鑒別
胰腺癌呈進(jìn)行性經(jīng)過,組織穿刺檢查,胰液細(xì)胞學(xué)檢查可幫助鑒別.
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治療
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??? 多數(shù)水腫型患者3-5天積極治療可治愈;出血壞死型需采取綜合性措施積極搶救治療。
一.內(nèi)科治療
1.監(jiān)護(hù) 2.維持水電解質(zhì)酸堿平衡,保持血容量3.解痙鎮(zhèn)痛4減少胰外分泌(禁食,胃腸減壓,抗膽堿藥,H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵以致劑,胰升糖素,降鈣素,生長(zhǎng)抑素)5.抗菌藥6.抑制胰酶活性7.腹膜透析8處理MSF
二.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)
三.中醫(yī)中藥
四.外科治療 適應(yīng)癥:1診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)2出血壞死性胰腺炎內(nèi)科治療無效3胰腺炎并發(fā)膿腫,假囊腫,彌漫性腹膜炎,腸麻痹壞死時(shí)4膽源性胰腺炎處于記性狀態(tài),需手術(shù)解除梗阻時(shí).
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一.內(nèi)科治療 驅(qū)除病因,防止急性發(fā)作,治療胰外分泌功能不全癥狀.處理腹痛;治療合并之糖尿病,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng).
二.手術(shù)治療 適應(yīng)癥:1內(nèi)科治療不能緩解腹痛,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良者2合并胰腺膿腫或胰腺假囊腫者3不能排除胰腺癌者4瘺管形成者5胰腺腫大壓迫膽總管引起阻塞性黃疸者6有脾靜脈血栓形成及門脈高壓引起出血者.
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12. 急性中毒(Acute Poisoning)
13、有機(jī)磷中毒(Organophosphorous Poisoning)
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